南康供水服务申请表

南康市供水服务申请

申请日期： 20 年 月 日

客户基础资料

用户编号

□ 联系电话

用户名称

用户地址

变更事项（请在变更的事项前方框内打钩）

□ 低保申请

□ 阶梯水量变更

□ 申请报停

□ 更名过户

□ 其它申请事项：

备 注：

申请人签字：